A utilização de probióticos na prática pediátrica é frequente, especialmente no manejo da gastroenterite aguda. Ao longo dos anos, determinadas cepas e formulações passaram a fazer parte da rotina de prescrição, muitas vezes sem que a escolha seja reavaliada à luz das evidências mais recentes.
Esse cenário também influencia a percepção das famílias. A associação entre probióticos e tratamento da diarreia é amplamente difundida e pode levar à utilização de diferentes produtos sem uma avaliação específica da evidência disponível para cada cepa.
No entanto, os probióticos não constituem uma categoria terapêutica homogênea. Os efeitos observados em estudos clínicos são específicos da cepa, da indicação e da população estudada. Por isso, a escolha do probiótico deve considerar a qualidade da evidência disponível para aquela situação clínica.
Probióticos diferentes podem ter efeitos diferentes
Os efeitos dos probióticos não podem ser generalizados para toda a categoria. A evidência é dependente da cepa e da doença estudada. O fato de um determinado probiótico apresentar benefício em uma condição não significa que outro produto, com outra cepa ou combinação de cepas, tenha o mesmo efeito.
Na gastroenterite aguda pediátrica, essa diferença é particularmente importante. Revisões sistemáticas e metanálises mostram resultados diferentes entre as cepas avaliadas, e a evidência para algumas formulações permanece inconsistente.
Uma forma interessante de estudar essa questão é comparar diretamente dois probióticos dentro da mesma população, em vez de comparar cada produto separadamente com placebo. Foi exatamente isso que fez o estudo SABINA, publicado em 2022.
O estudo SABINA
O estudo foi realizado na Argentina, em oito serviços pediátricos privados, com 317 crianças entre 6 meses e 5 anos de idade apresentando diarreia aguda leve a moderada. As crianças foram randomizadas para receber, durante cinco dias:
● Saccharomyces boulardii CNCM I-745;
● uma combinação de quatro cepas de Bacillus clausii: O/C, SIN, N/R e T.
O Saccharomyces boulardii CNCM I-745 foi administrado na apresentação de Floratil®, 250 mg, duas vezes ao dia. O Bacillus clausii foi administrado na apresentação de
Enterogermina®, também duas vezes ao dia. Todas as crianças receberam a possibilidade de utilizar solução de reidratação oral. O desfecho principal foi a duração da diarreia.
Cerca de 12 horas de diferença
A duração média ajustada da diarreia foi de 64,6 horas no grupo que recebeu Saccharomyces boulardii CNCM I-745 e de 78,0 horas no grupo que recebeu a combinação de Bacillus clausii.
A diferença ajustada foi de aproximadamente 12 horas, com significância estatística (P = 0,04). Na análise não ajustada, a diferença foi de 13,4 horas.
O resultado permaneceu semelhante nas análises de sensibilidade. Quando os pesquisadores avaliaram a duração total da diarreia desde o início dos sintomas, a diferença também favoreceu o Saccharomyces boulardii. Na análise por protocolo, a diferença foi de aproximadamente 12 horas.
Os dois grupos apresentaram melhora em outros parâmetros clínicos, e não houve diferença estatisticamente significativa em alguns dos desfechos secundários, como número de evacuações no sexto dia, proporção de crianças ainda com fezes líquidas e tempo até a primeira evacuação formada.
O que esse resultado realmente mostra
O estudo não comparou “probiótico versus nenhum tratamento”.
Ele comparou diretamente dois produtos contendo microrganismos diferentes, nas doses utilizadas na prática. Dentro daquela população de crianças ambulatoriais com gastroenterite aguda leve a moderada, o Saccharomyces boulardii CNCM I-745 apresentou maior eficácia na redução da duração da diarreia do que a combinação de quatro cepas de Bacillus clausii estudada.
Isso não permite concluir que todo produto contendo Bacillus clausii seja inferior ao Saccharomyces boulardii. O resultado se refere à formulação específica estudada: O/C, SIN, N/R e T.
Também não significa que Saccharomyces boulardii seja automaticamente a melhor escolha para qualquer quadro gastrointestinal. A resposta aos probióticos depende da cepa, da indicação clínica, da população estudada e da dose utilizada.
Por que um estudo da América Latina é interessante?
A pesquisa foi realizada na Argentina, com crianças atendidas em ambiente ambulatorial e com quadros predominantemente leves. Isso aproxima o cenário estudado da realidade de muitos pacientes atendidos na prática pediátrica latino-americana.
Quase todas as crianças apresentavam diarreia leve, nenhuma apresentava desidratação grave e nenhuma necessitou de internação no momento da inclusão. A maioria apresentava estado nutricional normal.
O resultado, portanto, é especialmente aplicável a esse perfil de paciente. O próprio artigo ressalta que a generalização para crianças com gastroenterite mais grave ou hospitalizadas é limitada.
Probiótico é tratamento complementar
A base do tratamento da gastroenterite aguda continua sendo a hidratação adequada e a manutenção da alimentação. A utilização de probióticos deve ser considerada dentro desse conjunto de medidas, e não como substituto da terapia de reidratação.
A escolha também não deveria ser feita simplesmente pela presença da palavra “probiótico” na embalagem.
Quando existe evidência para uma determinada indicação, é necessário olhar para a cepa, a dose, a população estudada e o desfecho avaliado.
Para a gastroenterite aguda pediátrica, o estudo SABINA acrescenta uma informação prática: entre Saccharomyces boulardii CNCM I-745 e a combinação de quatro cepas de Bacillus clausii avaliada, o primeiro apresentou menor duração da diarreia, com uma diferença de aproximadamente 12 horas.
Um cuidado importante na interpretação
O estudo foi patrocinado pela Biocodex, fabricante do produto contendo Saccharomyces boulardii CNCM I-745 utilizado na pesquisa. Alguns autores receberam honorários como investigadores, outros tinham vínculo como consultores ou palestrantes, e o patrocinador participou do desenho do estudo, da análise e interpretação dos dados, da redação e da decisão de submissão do manuscrito.
Essa informação não invalida automaticamente os resultados, mas faz parte da leitura crítica do trabalho e deve ser considerada ao interpretar suas conclusões.
O que levar para a prática
“Probiótico” não é uma indicação terapêutica suficiente. É preciso saber qual cepa está sendo utilizada e para qual doença existe evidência.
Na gastroenterite aguda pediátrica, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 possui evidência clínica específica. No estudo SABINA, realizado na Argentina com 317 crianças de 6 meses a 5 anos, apresentou redução média de aproximadamente 12 horas na duração da diarreia quando comparado diretamente com uma combinação de quatro cepas de Bacillus clausii.
O resultado não deve ser transformado em uma regra de que “um probiótico é bom e outro é ruim”. A conclusão correta é mais simples: probióticos diferentes não devem ser considerados equivalentes.
A escolha precisa ser feita com base na evidência disponível para aquela cepa, naquela indicação e naquela população.
Referência
Altcheh J, Carosella MV, Ceballos A, et al. Randomized, direct comparison study of Saccharomyces boulardii CNCM I-745 versus multi-strained Bacillus clausii probiotics for the treatment of pediatric acute gastroenteritis. Medicine (Baltimore). 2022;101(36). doi:10.1097/MD.0000000000030500.
