O antibiótico salva vidas, mas não age apenas sobre as bactérias que causam a infecção 

Os antibióticos transformaram a medicina moderna e continuam sendo indispensáveis no tratamento de inúmeras infecções pediátricas. Quando bem indicados, seus benefícios superam amplamente os riscos. No entanto, seu efeito não se limita ao microrganismo responsável pela infecção. 

Ao longo do tratamento, eles também atingem a microbiota intestinal — o conjunto de bactérias, fungos e outros microrganismos que vivem naturalmente no intestino e desempenham funções essenciais para a digestão, o metabolismo, a maturação do sistema imunológico e a proteção contra agentes causadores de doenças. 

Nos últimos anos, esse efeito colateral sobre a microbiota passou a ser chamado de microbiotoxicidade, termo que descreve os danos não intencionais causados pelos antibióticos aos microrganismos benéficos do intestino. A intensidade dessas alterações varia conforme o antibiótico utilizado, sua duração e as características de cada paciente, mas nenhum deles é completamente isento desse impacto. 

Redução da diversidade microbiana 

Uma das consequências mais bem documentadas da antibioticoterapia é a redução da diversidade da microbiota intestinal. Em outras palavras, o intestino passa a abrigar uma quantidade menor e menos variada de microrganismos. Essa perda costuma ser acompanhada pela redução de bactérias benéficas, como Bifidobacterium e Lactobacillus, além de bactérias produtoras de butirato. 

O butirato é uma substância produzida pela microbiota intestinal durante a fermentação de fibras alimentares. Ele funciona como uma importante fonte de energia para as células do intestino, ajudando a manter sua integridade e seu bom funcionamento. Além disso, contribui para a proteção da barreira intestinal e auxilia no equilíbrio da resposta do sistema imunológico. 

Embora parte da microbiota se recupere após a suspensão do antibiótico, essa recuperação nem sempre é completa. Alterações na composição e na função da microbiota podem persistir por meses e, em alguns indivíduos, por períodos ainda mais prolongados. 

Perda de funções ecológicas 

A redução da diversidade da microbiota leva ao que chamamos de disbiose, um desequilíbrio da comunidade de microrganismos que habitam o intestino. Mais do que uma mudança na composição das bactérias, a disbiose representa uma perda de funções essenciais desse ecossistema. 

Entre as principais consequências estão a menor produção de metabólitos importantes, alterações na regulação da resposta imunológica, comprometimento da barreira intestinal e perda da chamada resistência à colonização — mecanismo pelo qual uma microbiota saudável dificulta que microrganismos potencialmente patogênicos encontrem espaço para crescer e se multiplicar. 

Com a redução dessa proteção natural, bactérias oportunistas passam a ocupar esses nichos ecológicos com maior facilidade, aumentando o risco de infecções. Além disso, a pressão seletiva exercida pelos antibióticos favorece o aumento de bactérias resistentes e de genes de resistência antimicrobiana presentes no intestino. 

Assim, a diarreia associada ao uso de antibióticos representa apenas a manifestação clínica mais evidente de um processo muito mais amplo de disbiose, cujos efeitos podem persistir mesmo após o término da antibioticoterapia. 

Por que a diarreia associada ao antibiótico acontece?

A diarreia é um dos efeitos mais conhecidos do desequilíbrio da microbiota intestinal causado pelos antibióticos. Porém, ela não surge por um único mecanismo. Desde as primeiras doses, os antibióticos podem provocar uma série de alterações no ambiente intestinal que, juntas, aumentam o risco de diarreia. 

À medida que a microbiota perde diversidade, o intestino passa por diferentes mudanças, entre elas: 

  • pior aproveitamento de nutrientes e da absorção de água; 
  • redução da resistência à colonização por microrganismos potencialmente patogênicos; 
  • alterações no metabolismo dos ácidos biliares, substâncias produzidas pelo fígado que ajudam na digestão das gorduras. 

Esses mecanismos acontecem ao mesmo tempo e se reforçam mutuamente. Com menos bactérias benéficas, parte dos nutrientes deixa de ser processada adequadamente, favorecendo a entrada de água para o interior do intestino. Ao mesmo tempo, a perda da resistência à colonização facilita o crescimento de microrganismos oportunistas, como Clostridioides difficile, enquanto alterações no metabolismo dos ácidos biliares aumentam ainda mais a secreção de água e eletrólitos para o intestino. O resultado é a diarreia. Mais do que um simples efeito colateral da antibioticoterapia, ela representa a manifestação clínica mais evidente de uma alteração muito mais ampla da microbiota intestinal, que começa logo nas primeiras doses do antibiótico e pode persistir mesmo após o término do tratamento. 

Probióticos: o efeito é específico de cepa 

Um dos conceitos mais importantes — e frequentemente negligenciados na prática clínica — é que nem todo probiótico funciona da mesma maneira. Diferentemente do que muitas vezes se imagina, não existe um “efeito de classe”. Ou seja, não basta um produto ser chamado de probiótico para apresentar os mesmos benefícios de outro. 

Os efeitos observados nos estudos são específicos de cada cepa e também da condição clínica estudada. Assim, um probiótico que demonstrou benefício para prevenir a diarreia associada ao uso de antibióticos pode não funcionar para outras doenças. Da mesma forma, os resultados obtidos com uma cepa não devem ser automaticamente extrapolados para outra, mesmo que pertençam à mesma espécie. 

Gênero, espécie e cepa: por que essa diferença importa? 

Para entender esse conceito, vale a pena conhecer como os probióticos são identificados. O gênero corresponde a um grupo mais amplo de microrganismos, como Saccharomyces ou Lacticaseibacillus. Dentro de cada gênero existem diferentes espécies, como Saccharomyces boulardii e Lacticaseibacillus rhamnosus. Já a cepa é uma variante específica daquela espécie, identificada por letras e números, como Saccharomyces boulardii CNCM I-745 ou Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG). 

É justamente nesse último nível que a evidência científica é construída. Os ensaios clínicos não avaliam uma espécie de forma genérica, mas uma cepa específica, utilizada em determinada dose, formulação e contexto clínico. 

O exemplo do Saccharomyces boulardii CNCM I-745 

O Saccharomyces boulardii CNCM I-745 ilustra bem esse conceito. Trata-se da cepa mais estudada dessa espécie e aquela com o maior volume de evidências em doenças gastrointestinais. Isso, porém, não significa que todos os produtos contendo Saccharomyces boulardii sejam equivalentes. Embora pertençam à mesma espécie, diferentes cepas podem apresentar características biológicas distintas, capazes de modificar sua sobrevivência no intestino, seus mecanismos de ação e, consequentemente, seus resultados clínicos. Por isso, quando diretrizes e ensaios clínicos recomendam o Saccharomyces boulardii CNCM I-745, a recomendação refere-se especificamente a essa cepa. Em medicina baseada em evidências, o benefício pertence à cepa estudada. Ao escolher um probiótico, é fundamental verificar qual cepa foi avaliada para aquela doença, na dose utilizada e na população estudada. É por isso que probióticos não são intercambiáveis. 

Quais probióticos têm evidência para prevenir a diarreia associada aos antibióticos? 

Entre os inúmeros probióticos disponíveis no mercado, apenas duas cepas acumulam evidências robustas para prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos em crianças: Saccharomyces boulardii CNCM I-745 e Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG). 

São essas as cepas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) e pelo consenso ibero-latino-americano para essa indicação. 

  • Saccharomyces boulardii CNCM I-745: uma das cepas mais estudadas para prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos. É recomendado principalmente para crianças com maior risco de desenvolver essa complicação, como aquelas expostas a antibióticos de maior risco, tratamentos prolongados, hospitalização, comorbidades ou episódios prévios de diarreia associada à antibioticoterapia. Também é sugerido para prevenção da diarreia associada ao Clostridioides difficile, embora, nesse contexto, as evidências sejam mais limitadas.
  • Lacticaseibacillus rhamnosus GG (LGG): também apresenta evidências consistentes para prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos em crianças, com redução significativa da ocorrência de diarreia em ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas.

Por que o Saccharomyces boulardii CNCM I-745 chama tanta atenção? 

Além dos resultados clínicos, essa cepa apresenta algumas características que ajudam a explicar seu destaque. Como se trata de uma levedura (fungo), ela não é inativada pelos antibióticos utilizados para tratar infecções bacterianas e pode ser administrada desde o início da antibioticoterapia, sem necessidade de espaçar as doses. 

Estudos experimentais também demonstram que essa cepa produz enzimas capazes de degradar toxinas do Clostridioides difficile, ajuda a modular a resposta inflamatória, preservar a barreira intestinal e favorecer a recuperação da microbiota após a antibioticoterapia. Embora esses mecanismos não expliquem, isoladamente, sua eficácia clínica, ajudam a compreender por que essa é uma das cepas mais estudadas para prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos. 

Qual é a magnitude desse benefício? 

Uma revisão científica que reuniu dados de mais de 6.300 crianças mostrou que determinadas cepas de probióticos podem ajudar a reduzir o risco de diarreia associada ao uso de antibióticos. Nos estudos avaliados, a diarreia ocorreu em 8% das crianças que receberam probióticos, comparado a 19% daquelas que não receberam esse suporte. 

Em termos práticos, isso significa que o uso de probióticos pode prevenir um episódio de diarreia para aproximadamente cada nove crianças tratadas. Além disso, entre as crianças que desenvolveram diarreia, os probióticos estiveram associados a uma redução de quase um dia na duração dos sintomas. 

Os benefícios foram mais evidentes em estudos que utilizaram doses mais elevadas de probióticos, e outras análises científicas também encontraram uma redução significativa do risco de diarreia, reforçando a consistência desses resultados. 

O momento de iniciar também importa 

Escolher a cepa correta é apenas parte da estratégia. Quando houver indicação, o probiótico deve ser iniciado junto com o antibiótico ou, preferencialmente, nas primeiras 48 horas de tratamento. 

Essa recomendação faz sentido porque a disbiose começa desde as primeiras doses da antibioticoterapia. O objetivo é reduzir esse impacto antes que as alterações da microbiota se estabeleçam. No caso do Saccharomyces boulardii CNCM I-745, existe ainda a vantagem de poder ser administrado simultaneamente ao antibiótico, sem perda de atividade. 

Em outras palavras, quando o probiótico estiver indicado, não faz sentido esperar a diarreia aparecer. As evidências mostram que seu benefício é maior quando iniciado precocemente, acompanhando o início da antibioticoterapia. 

Segurança 

De forma geral, os probióticos apresentam excelente perfil de segurança e são bem tolerados por crianças imunocompetentes. Nas principais meta-análises pediátricas, não houve aumento de eventos adversos graves relacionados ao seu uso. 

Como qualquer intervenção médica, porém, existem situações que exigem maior cautela. Crianças gravemente imunodeprimidas, com neutropenia profunda, internadas em unidades de terapia intensiva ou portadoras de cateter venoso central devem ter a indicação individualizada, com cuidadosa avaliação da relação entre benefícios e riscos. 

No caso do Saccharomyces boulardii, episódios de fungemia (infecção da corrente sanguínea pelo fungo) foram descritos na literatura, mas permanecem eventos extremamente raros e quase sempre associados a pacientes criticamente enfermos ou com fatores de risco importantes. 

Em outras palavras, a mensagem não é que os probióticos sejam inseguros, mas que, como qualquer tratamento baseado em evidências, sua indicação deve sempre considerar o perfil clínico de cada paciente. 

Mensagem prática 

Os antibióticos continuam sendo uma das ferramentas mais importantes da pediatria e, quando bem indicados, salvam vidas. O desafio não é deixar de utilizá-los, mas reconhecer e manejar seus efeitos sobre a microbiota intestinal. 

Nem toda criança precisará de um probiótico. Mas, quando houver indicação, a escolha não deve ser baseada em marketing, experiência pessoal ou no fato de um produto “conter probióticos”. Ela deve ser baseada na evidência científica. 

Em outras palavras: não é qualquer probiótico. Não é para qualquer criança. É a cepa certa, para o paciente certo, no momento certo. 

Referências  

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