O que é diarreia aguda na criança?

A diarreia aguda é definida como a ocorrência de fezes amolecidas ou aquosas, geralmente três ou mais episódios em 24 horas, com duração inferior a 14 dias. Mais do que a frequência, a mudança na consistência das fezes é o principal critério diagnóstico, sendo a percepção dos cuidadores um elemento relevante na prática clínica.

Na população pediátrica, trata-se de uma condição extremamente prevalente, com início súbito e frequentemente associada a sintomas como vômitos, febre e dor abdominal. Do ponto de vista etiológico, a grande maioria dos casos é de origem infecciosa, com predomínio de vírus (75–90%), especialmente norovírus e rotavírus. Bactérias e parasitas correspondem a uma menor proporção dos casos.

Como a diarreia é classificada por duração e por que isso importa?

A classificação por duração tem implicações diretas na investigação e no manejo clínico – Diarreia aguda: até 14 dias. Diarreia crônica: ≥ 4 semanas

Na prática pediátrica, a maioria dos casos atendidos no dia a dia corresponde à diarreia aguda infecciosa, na qual a abordagem é predominantemente de suporte.

Como avaliar se a criança pode ser manejada em casa?

A decisão entre manejo domiciliar e encaminhamento ao pronto atendimento deve se basear essencialmente em dois pilares clínicos:

Estado geral: Crianças com bom estado geral, ativas, responsivas e que mantêm interação habitual tendem a evoluir bem com manejo em casa.

Hidratação adequada: A capacidade de ingerir líquidos e manter hidratação é o fator mais determinante. Entre os marcadores clínicos, a diurese (volume/ quantidade/ frequência de urina/ xixi) é um dos indicadores mais confiáveis na prática.

A ausência de redução da ingestão hídrica, manutenção da diurese e ausência de vômitos persistentes tornam improvável a presença de desidratação significativa.

Como o profissional da saúde avalia desidratação na prática?

A avaliação da desidratação deve combinar história clínica e exame físico. Os achados clínicos mais relevantes incluem:

• Tempo de enchimento capilar prolongado
• Alteração do turgor cutâneo
• Redução da diurese

Outros sinais importantes:

• Mucosas secas
• Choro sem lágrimas
• Olhos encovados

A presença de múltiplos sinais aumenta significativamente a probabilidade de desidratação relevante ou grave.

Qual é o manejo domiciliar recomendado?

A terapia de reidratação oral (TRO) é a base do tratamento e deve ser iniciada precocemente. Isso vale também para quem fica em casa!

Alguns princípios fundamentais:

Hidratação fracionada

A oferta de líquidos deve ser feita em pequenos volumes e com alta frequência, estratégia que melhora a tolerância, especialmente em crianças com vômitos.

Reposição de perdas

As perdas devem ser repostas após cada episódio de diarreia ou vômito com soluções de reidratação oral de baixa osmolaridade. Idealmente, soluções de reidratação oral devem ser utilizadas por serem mais balanceadas do ponto de vista de sais e açúcares conforme as necessidades da criança nesse momento.

Manutenção da alimentação

O aleitamento materno deve ser mantido em lactentes. A realimentação precoce, após reidratação inicial, está associada a melhor evolução clínica e menor duração do quadro. Bebidas inadequadas, como refrigerantes, sucos industrializados ou bebidas esportivas, não devem ser utilizadas para reidratação.

Quais intervenções podem ser associadas ao tratamento?

Além da hidratação, algumas estratégias podem ser consideradas como terapia adjuvante. E essas medidas podem ser estabelecidas mesmo para criança que ficam em domicílio e podem ajudar a criança a ter uma evolução favorável.

● Zinco:

A suplementação de zinco está associada à redução da duração da diarreia, especialmente em crianças acima de 6 meses e em populações com maior risco de deficiência nutricional. O benefício é mais consistente em cenários de desnutrição. Recomenda-se seu uso em crianças menores de 5 anos com diarreia aguda, na dose de 10 mg/dia em menores de 6 meses e 20 mg/dia em crianças ≥6 meses, por 10–14 dias, conforme orientações da OMS (Organização Mundial de saúde) e da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria).

● Racecadotrila:

É um agente antissecretor que reduz a perda intestinal de água e eletrólitos sem interferir na motilidade. Seu uso é endossado pela Sociedade Brasileira de Pediatria como terapia adjuvante, mas deve ser realizada somente com orientação e prescrição médica, em dose adequada e por tempo limitado (até 7 dias).

● Antieméticos:

Em casos selecionados, a ondansetrona pode ser utilizada para melhorar a tolerância à hidratação oral. Os antieméticos são medicamentos que atuam reduzindo náuseas e vômitos, geralmente por ação em receptores centrais e periféricos envolvidos no reflexo do vômito. Na doença diarreica aguda, seu uso não é rotineiro e está indicado apenas quando há episódios de vômitos associados que dificultam ou impedem a terapia de reidratação oral, sendo, portanto, uma medida adjuvante para viabilizar a hidratação adequada.

● Probióticos funcionam na diarreia aguda:

O uso de probióticos na diarreia aguda deve ser interpretado com cautela, pois os resultados variam significativamente entre estudos e entre diferentes diretrizes. Um ponto é fundamental: probióticos não são intercambiáveis. Ou seja, o efeito observado com uma cepa específica não pode ser extrapolado para outras, mesmo dentro da mesma espécie. Isso acontece porque cada probiótico atua de maneira diferente no organismo.

Alguns podem competir com microrganismos patogênicos no intestino, outros produzem substâncias que inibem bactérias ou ajudam a neutralizar toxinas, enquanto outros atuam principalmente fortalecendo a barreira intestinal ou modulando a resposta imunológica. Esses efeitos não são universais — dependem da cepa.

Mesmo entre probióticos “semelhantes”, as diferenças podem ser relevantes. Há cepas que demonstram benefício consistente em determinados cenários clínicos, enquanto outras, muito próximas do ponto de vista microbiológico, não apresentam efeito significativo. Além disso, combinações de probióticos não garantem necessariamente maior eficácia — a interação entre cepas também é específica e nem sempre previsível.

Por fim, dose e duração do uso também influenciam os resultados. Portanto, ao considerar probióticos na diarreia aguda, o mais adequado é avaliar evidência para cepas específicas, em contextos específicos, evitando generalizações.

Todos os probióticos são iguais?

Não. Probióticos devem ser interpretados como intervenções cepa-específicas.

Isso significa que:

• Efeitos clínicos são dependentes da cepa
• Não podem ser extrapolados entre diferentes microrganismos
• Nem mesmo entre espécies do mesmo gênero

Misturas de probióticos ou cepas sem evidência específica não devem ser assumidas como eficazes.

Qual probiótico tem melhor evidência na diarreia aguda pediátrica?

Entre as cepas estudadas, o Saccharomyces boulardii CNCM I-745 é uma das mais consistentemente avaliadas.

De acordo com o guideline ibero-latino-americano, baseado em mais de 28 ensaios clínicos, seu uso está associado a:

• Redução da duração da diarreia em aproximadamente 1 dia
• Redução da frequência de evacuações, especialmente a partir do 3º–4º dia
• Redução da duração dos vômitos

Esses efeitos reforçam seu papel como terapia adjuvante no manejo da diarreia aguda.

Além disso, trata-se de um microrganismo com propriedades específicas, incluindo:

• Ação antitoxina
• Modulação da resposta imune intestinal
• Interferência na adesão de patógenos
• Contribuição para a restauração da microbiota

Outro ponto importante é sua natureza do microrganismo, que confere resistência ao uso concomitante de antibióticos.

A resposta aos probióticos depende da dose?

Sim. Um dos pontos importantes trazidos pelas diretrizes ibero-latino-americanas é que a resposta ao probiótico é dose-dependente.

No caso do Saccharomyces boulardii, cepa específica CNCM I-745:

• Para diarreia aguda, a dose pode variar de 250–750mg/dia, por 5 a 7 dias.
• Há evidência de benefício mesmo em doses menores, mas efeitos mais consistentes são observados nessa faixa
• Doses mais elevadas podem estar associadas a maior magnitude de efeito em alguns estudos

Qual é a duração recomendada do tratamento?

Embora muitos ensaios clínicos tenham utilizado períodos mais curtos, o guideline ibero-latino-americano traz um posicionamento baseado em prática clínica e evidência acumulada:

• Recomendação média de uso: 10 dias

Além disso, o painel de especialistas descreve o Saccharomyces boulardii como:

• Um probiótico extraordinariamente eficaz
• Com excelente melhora dos desfechos clínicos
• Excelente aceitação por cuidadores e pacientes

Esse conjunto de fatores reforça seu papel como uma das principais opções quando se opta pelo uso de probióticos na diarreia aguda pediátrica.

Quando encaminhar a criança ao pronto atendimento?

A criança deve ser encaminhada para avaliação hospitalar quando houver:

• Sinais de desidratação moderada a grave – podem ser percebidos pelos pais como pouca urina (ou fraldas secas), boca seca, ausência de lágrimas, olhos fundos e prostração ou irritabilidade.
• Incapacidade de manter hidratação oral
• Vômitos persistentes
• Alteração do estado de consciência
• Redução importante da diurese
• Sinais de choque
• Comorbidades relevantes ou desnutrição

A falha da terapia de reidratação oral também é um critério importante para o escalonamento do cuidado.

Quais são as principais mensagens práticas?

A diarreia aguda em pediatria é, na maioria dos casos, autolimitada e de etiologia viral. A decisão clínica deve ser guiada principalmente por:

• Estado geral
• Capacidade de hidratação

A terapia de reidratação oral permanece a base do tratamento.

Intervenções adjuvantes podem ser utilizadas de forma individualizada:

• Zinco em contextos específicos
• Racecadotrila com indicação criteriosa
• Probióticos apenas quando baseados em cepas com evidência

Entre os probióticos, destaca-se o conceito fundamental: cepa, dose e indicação clínica correta determinam o benefício.

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